Questionario Dentisti

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Compila il seguente modulo

Solo se sei un intermediario assicurativo e compili il modulo per conto del tuo cliente indica di seguito:

E' già stato assicurato negli ultimi 5 anni per questa tipologia di rischio ? SINO

Se la risposta al quesito precedente è si, fornire le seguenti informazioni:

Sono mai state rifiutate coperture assicurative ? SINO

Medico-Dentista/Odontoiatra: Senza impiantologia (€ 685,00)Con impiantologia (€ 925,00)

Garanzie prestate: Massimale € 1.000.000,00 - Retroattività illimitata - Franchigia senza impiantologia € 500,00, con impiantologia 10% minimo € 1.500,00 massimo € 3.000,00:

L'offerta è valida sulla base delle seguenti dichiarazioni:

Assenza di sinistri negli ultimi 5 anni Aver letto: il modello unico il fascicolo informativo l'informativa contratti a distanza Autorizzo al trattamento dei miei dati personali (D.Lgs. 196/2003) e dichiaro di aver letto l'informativa

Allego copia del bonifico:

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